协议编号：_______
签订日期：_______
签订地点：_______
一、协议双方信息
甲方（委托方）
名称：____________________
地址：____________________
联系人：____________________
联系电话：____________________
乙方（受托方）
名称：____________________
地址：____________________
法人代表：____________________
联系电话：____________________
二、协议背景与目的
鉴于甲方存在心理咨询的需求，乙方具备专业心理咨询资质，双方经友好协商，就甲方委托乙方提供心理咨询服务事宜，达成如下协议。
三、服务内容与期限
3.1 服务内容
乙方根据甲方的需求，提供以下心理咨询服务：
- 个性化心理评估
- 心理健康辅导
- 心理压力释放指导
- 应对心理问题的策略建议
3.2 服务期限
本次协议的服务期限为_个月，自_年_月_日起至_年_月____日止。
四、服务费用与支付方式
4.1 服务费用
本次心理咨询服务的费用总额为人民币____元整。
4.2 支付方式
甲方应在本协议签订之日起____个工作日内，将服务费用一次性支付给乙方。
五、保密条款
5.1 保密责任
乙方承诺对在服务过程中所知悉的甲方的个人隐私信息保密，未经甲方同意，不得向任何第三方透露。
5.2 保密期限
本协议签订之日起至甲方服务结束之日起____年。
六、违约责任
6.1 甲方违约责任
若甲方未按时支付费用，应向乙方支付_____%的滞纳金。
6.2 乙方违约责任
若乙方未能按时提供服务，或服务过程中泄露甲方隐私信息，乙方应向甲方支付_____%的赔偿金。
七、争议解决
若双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地的人民法院提起诉讼。
八、其他
8.1 协议生效
本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
8.2 协议解除
本协议有效期内，如有一方提出解除协议，应提前____个工作日通知对方，并达成书面协议。
九、协议份数
本协议一式_份，甲乙双方各执_份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）
签字（或盖章）：____________________
日期：____________________
乙方（盖章）
签字（或盖章）：____________________
日期：____________________
请注意：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行调整。在实际使用中，建议双方在专业人士的指导下签订协议。