一、合同双方信息
甲方（咨询者）：
- 姓名：（填写姓名）
- 性别：（填写性别）
- 年龄：（填写年龄）
- 联系电话：（填写联系电话）
- 电子邮箱：（填写电子邮箱）
乙方（心理咨询师）：
- 姓名：（填写姓名）
- 性别：（填写性别）
- 年龄：（填写年龄）
- 职称：（填写职称）
- 联系电话：（填写联系电话）
- 电子邮箱：（填写电子邮箱）
二、合同签订背景
甲方因（填写具体原因，如：心理压力、情绪困扰等）需要接受乙方的心理咨询服务。经双方友好协商，特订立本合同，以明确双方的权利和义务。
三、服务内容与期限
1. 服务内容：
乙方根据甲方的需求，提供心理咨询服务，包括但不限于以下内容：
- 心理咨询：包括但不限于心理诊断、心理治疗、心理疏导等。
- 咨询方式：包括但不限于面谈、电话咨询、网络咨询等。
- 咨询时间：每次咨询时间不超过2小时。
2. 服务期限：
本合同有效期为（填写具体期限，如：1年、2年等），自双方签字之日起计算。
四、服务费用与支付方式
1. 服务费用：
乙方心理咨询服务费用为人民币（填写具体金额）元/次，甲方应按照约定的方式和期限支付。
2. 支付方式：
甲方应在本合同签订后（填写具体时间，如：5个工作日内）支付首期费用，后续费用按每次咨询后支付。
五、保密条款
双方同意在合同履行期间，对甲方的个人信息、咨询内容等保密，未经甲方同意，不得向任何第三方泄露。
六、违约责任
1. 甲方违约：
甲方未按约定支付服务费用的，乙方有权要求甲方支付逾期付款的违约金，违约金按应付未付款额的（填写具体比例，如：每日1%）计算。
2. 乙方违约：
乙方未按约定提供心理咨询服务或服务质量不符合约定的，甲方有权要求乙方退还已支付的费用，并要求乙方承担相应的违约责任。
七、争议解决
双方在履行本合同过程中发生争议的，应友好协商解决；协商不成的，可向合同签订地人民法院提起诉讼。
八、合同生效
本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。
九、合同附件
本合同附件如下：
- 甲方个人基本信息表
- 咨询预约记录
十、其他
- 本合同一式两份，甲乙双方各执一份。
- 本合同未尽事宜，可由双方另行协商补充。
甲方（签名）：_________ 日期：_________
乙方（签名）：_________ 日期：_________