协议编号
[此处填写协议编号]
甲方（咨询者）
姓名：[甲方姓名] 性别：[甲方性别] 年龄：[甲方年龄] 联系方式：[甲方联系电话] 住址：[甲方住址]
乙方（心理咨询师）
姓名：[乙方姓名] 性别：[乙方性别] 执业资格证号：[乙方执业资格证号] 联系方式：[乙方联系电话] 执业机构：[乙方执业机构]
第一条 服务内容
1.1 乙方根据甲方的要求，提供心理咨询服务，包括但不限于心理咨询、心理测评、心理辅导等。 1.2 乙方将遵循保密原则，对甲方的个人信息和咨询内容严格保密。
第二条 服务方式
2.1 咨询方式：面谈、电话、网络视频等，双方协商确定。 2.2 咨询时间：根据甲方的需求，由双方协商确定每次咨询的具体时间。 2.3 咨询频率：根据甲方的心理状况和咨询目标，由双方协商确定咨询的频率。
第三条 服务期限
3.1 本协议的有效期为[服务期限]，自双方签字之日起生效。 3.2 服务期限届满前，如双方无异议，可协商续签。
第四条 费用及支付
4.1 咨询费用：[咨询费用]，每次咨询费用为[每次咨询费用]。 4.2 支付方式：甲方应于每次咨询前支付咨询费用。 4.3 退款政策：如因乙方原因导致咨询无法进行，乙方应全额退还甲方已支付的咨询费用。
第五条 保密条款
5.1 乙方承诺对甲方的个人信息和咨询内容保密，未经甲方同意，不得向任何第三方透露。 5.2 保密期限：自本协议终止之日起[保密期限]。
第六条 违约责任
6.1 如甲方违反本协议约定，导致乙方权益受损，甲方应承担相应的法律责任。 6.2 如乙方违反本协议约定，导致甲方权益受损，乙方应承担相应的法律责任。
第七条 争议解决
7.1 双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。 7.2 协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地人民法院提起诉讼。
第八条 其他
8.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。 8.2 本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充。
甲方签字：
[甲方签字日期]
乙方签字：
[乙方签字日期]
温馨提示：
本协议书仅供参考，具体条款可根据实际情况进行调整。在签订协议前，请务必仔细阅读并充分理解协议内容，如有疑问，请咨询专业法律人士。